Formularz zwrotu dla przedsiębiorcy z uprawnieniami konsumenta

FORMULARZ ODSTĄPIENIA OD UMOWY SKŁADANY PRZEZ PRZEDSIĘBIORCĘ Z UPRAWNIENIAMI KONSUMENTA

Dane odstępującego od umowy:

Imię i nazwisko/Nazwa firmy: .....................................................................

ADRES PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Ulica: ..................................................................................

Miasto i kod pocztowy: .............................................................................................

NIP: .......................................................................................................................

e-mail/telefon kontaktowy: ......................................................................................

Nazwa i numer towaru: .........................................................................................................

Data zakupu: ......................................................................................................................

Numer dokumentu zakupu: ...................................................................................................

Dane Sprzedawcy:

RG Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Ostrowi Mazowieckiej (adres siedziby i adres do doręczeń: ul. Sikorskiego 6, 07-300 Ostrów Mazowiecka); wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000828877; reprezentowaną przez członków zarządu Roberta Ajdysa i Grzegorza Pietruczuka; Sąd Rejestrowy, w którym przechowywana jest dokumentacja spółki: Sąd Rejonowy Gdańsk Północ w Gdańsku VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 585-149-05-50; REGON: 385550914; adres poczty elektronicznej: biuro@incar.pl

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość, poza lokalem przedsiębiorstwa w przypadku przedsiębiorcy z uprawnieniami konsumenta

 oświadczam, że odstępuję od umowy ……………………………………………. zawartej dnia ………………………………………… dotyczącej następujących rzeczy:

Nazwa towarów /numer: 

.............................................................................

 Numer paragonu/faktury:

.............................................................................

Data zakupu:

.......................................................................

Proszę o zwrot kwoty ……………… zł (słownie ………………………………………………………złotych) poprzez*:

• przekaz pocztowy na adres ……………………………………………………………………………………………………
• na rachunek bankowy o numerze: ………………………………………………………………………………………… 

*zaznaczyć wybraną opcję

1. PKD NR …………………………… Opis: ……………………………………………………………………
2. PKD NR …………………………… Opis: ……………………………………………………………………
3. PKD NR …………………………… Opis: ……………………………………………………………………
4. PKD NR …………………………… Opis: ……………………………………………………………………
5. PKD NR …………………………… Opis: ……………………………………………………………………
6. PKD NR …………………………… Opis: ……………………………………………………………………
7. PKD NR …………………………… Opis: ……………………………………………………………………

Data i Podpis Przedsiębiorcy z uprawnieniami  Konsumenta